Hướng dẫn gần nhất về quản lý bướu nhân tuyến giáp của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) là từ năm 2015. Hướng dẫn mới dự kiến sẽ được công bố trong vài tháng tới, được cho là sẽ hỗ trợ chẩn đoán chính xác hơn, và có thể hạn chế sự lạm dụng trong chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi. Những thông tin nóng là:

1.Lý do cần có hướng dẫn mới:

Hệ thống phân tầng nguy cơ từ năm 2015 cùng các hình ảnh minh họa vẫn còn một số khoảng trống cần được hoàn thiện, và kể từ năm 2015, đã có nhiều bằng chứng mới được công bố.

ATA muốn cập nhật các khuyến cáo về theo dõi sau chẩn đoán, đồng thời bổ sung các tiến bộ trong xét nghiệm phân tử, bởi nhiều xét nghiệm mới đã xuất hiện từ năm 2017, tức sau khi hướng dẫn năm 2015 được ban hành.

Những thay đổi mới trong phân loại nguy cơ nhân giáp:

Một trong những vấn đề của hệ thống cũ là không phải tất cả các nhân đều có thể được xếp loại, với tỷ lệ dao động từ 8–14% tùy từng nghiên cứu. Do đó, ATA đã sắp xếp lại hệ thống hình ảnh, vừa để lấp đầy các khoảng trống, vừa tạo ra sự chuyển tiếp hợp lý hơn giữa các mức nguy cơ ung thư. Hiện nay, nguy cơ được chia thành:

- 1–3%: nguy cơ rất thấp

- 3–20%: nguy cơ thấp đến trung bình

- 20–50%: nguy cơ trung bình đến cao

-50–100%: nguy cơ cao

Ngoài ra, chúng tôi cũng nhấn mạnh rằng nếu có xâm lấn ngoài tuyến giáp hoặc hạch cổ nghi ngờ di căn, BN sẽ được xếp vào nhóm nguy cơ cao.

Thay đổi trong phân loại nguy cơ nhân giáp mới có thể thay thế TI-RADS hay bổ sung cho TI-RADS?

Hai hệ thống này bổ sung cho nhau. TI-RADS chủ yếu được thiết kế cho các BN nguy cơ thấp, ví dụ tình cờ phát hiện nhân giáp trên CT hoặc MRI và cần quyết định xem có cần siêu âm hoặc FNA hay không. Trong khi đó, hướng dẫn ATA mới còn tích hợp thêm các yếu tố lâm sàng, như tiền sử chiếu xạ, yếu tố nguy cơ gia đình, và các đặc điểm nguy cơ khác, để quyết định có nên chọc hút FNA ở một kích thước nhất định hay không. Thực tế, nhiều bác sĩ hiện nay sử dụng cả TI-RADS và ATA cùng lúc.

Thay đổi lớn nhất trong khuyến cáo mới là cách theo dõi nhân giáp

Hiện nay các BN có nhân giáp thường phải/được theo dõi gần như suốt đời. Tuy nhiên các chứng cứ cho thấy rằng phần lớn nhân giáp là lành tính, hầu như không tiến triển. Khuyến cáo mới dự kiến nếu một nhân giáp ổn định cả về kích thước và hình thái trên siêu âm trong 5 năm, thì không cần tiếp tục theo dõi định kỳ. Xin lưu ý đây vẫn là các khuyến cáo sơ bộ và còn phải được phản biện trước khi chính thức công bố.

Có cần sinh thiết lại nếu nhân lớn lên?

Khuyến cáo 2009 khuyên nếu nhân giáp tăng kích thước từ 30–50% là có chỉ định FNA lại nhưng qua phân tích dữ liệu cho thấy chỉ tăng kích thước đơn thuần không dự báo ung thư, và số ung thư được phát hiện thêm là rất ít. Ngày nay điều quan trọng hơn là hình thái siêu âm có xấu đi hay không, chứ không phải kích thước tăng. Nếu hình ảnh siêu âm vẫn ổn định, và FNA trước đó là lành tính, thì việc nhân tăng kích thước nhẹ không có nhiều ý nghĩa.

Khoảng 25% các nhân giáp lành tính sẽ tăng kích thước theo thời gian, nên đây là hiện tượng khá bình thường. Vì vậy nếu hình ảnh siêu âm không thay đổi theo hướng nghi ngờ hơn thì không cần FNA lại, vì điều đó không giúp cải thiện việc chăm sóc người bệnh.

Có thể ngừng theo dõi nhân giáp sau 5 năm ?

Sau 5 năm ổn định, chúng ta hoàn toàn có thể ngừng theo dõi thường quy, không cần tiếp tục siêu âm định kỳ. Dĩ nhiên, nếu sau này BN thấy xuất hiện khối vùng cổ to lên hoặc có triệu chứng mới thì vẫn nên tái khám. Tuy nhiên, các tác giả tin rằng (1) nguy cơ bỏ sót ung thư là rất thấp, (2) chỉ một tỷ lệ nhỏ BN cần quay lại chuyên khoa, và (3) phần lớn có thể được chuyển về bác sĩ chăm sóc ban đầu. Trong bối cảnh thiếu bác sĩ nội tiết và chi phí y tế ngày càng tăng, đây là cách sử dụng nguồn lực hợp lý hơn.

Vai trò ngày càng lớn của xét nghiệm phân tử: So với hướng dẫn cũ, hướng dẫn mới đưa ra các khuyến cáo rõ ràng hơn.

Đối với các kết quả FNA là AUS (có tế bào bất thường nhưng không đủ để chẩn đoán) hay u tế bào Hurthle hoặc u nang dạng tân sinh thì xét nghiệm phân tử trở thành một trong những lựa chọn. Tuy nhiên, đây không phải lựa chọn duy nhất. Ở BN AUS, bác sĩ vẫn có thể xin đọc lại tiêu bản, FNA lại hoặc làm xét nghiệm phân tử. Trong nhiều trường hợp, lần FNA thứ hai sẽ cho kết quả lành tính.

Đối với các khối u dạng tân sinh, ngưỡng chỉ định xét nghiệm phân tử thấp hơn, mặc dù nếu BN có triệu chứng rõ thì vẫn có thể chỉ định phẫu thuật ngay.

Xét nghiệm phân tử có thể khẳng định ung thư không?

Hiện nay các xét nghiệm phân tử chủ yếu giúp loại trừ ung thư khi kết quả âm tính. Nếu phát hiện các đột biến chưa rõ ý nghĩa thì sao? Có một ngoại lệ là nếu phát hiện BRAF, NTRK, RET/PTC thì gần như có thể khẳng định đó là ung thư. Tuy nhiên, với nhiều đột biến khác hoặc các xét nghiệm biểu hiện gen, chúng ta vẫn chưa hiểu đầy đủ ý nghĩa của chúng.

Nếu xét nghiệm phân tử không thấy đột biến thì nguy cơ ung thư không phải bằng KHÔNG, nhưng rất thấp, và nếu có ung thư thì thường là loại tiến triển chậm. Những BN này có thể được theo dõi an toàn.

Vai trò của trí tuệ nhân tạo (AI) trong quản lý nhân giáp là rất quan trọng trong 5 năm tới

Hiện nay có bằng chứng cho thấy nhiều nhân được phân loại là TR4 hoặc TR5 thực tế bị đánh giá quá mức; khi được các chuyên gia nhiều kinh nghiệm xem lại thì thường được hạ xuống TR3. AI có thể giúp việc phân loại trở nên nhất quán hơn. Twong lai sẽ có một ứng dụng trên điện thoại và máy tính để hỗ trợ chấm điểm nhân giáp theo hướng dẫn ATA