Ngày 12/10, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đăng tải thông tin đáng chú ý với nội dung: "Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế được BHYT thanh toán khi nào?". Thông tin này liên quan trực tiếp đến quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt là những trường hợp phải tự bỏ tiền mua thuốc hoặc thiết bị y tế bên ngoài để phục vụ quá trình khám, chữa bệnh.

Trước đó, ngày 2/10, Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam cũng đã phổ biến nội dung này, nhấn mạnh rằng không phải mọi trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế đều được quỹ BHYT chi trả. Việc thanh toán trực tiếp chỉ được thực hiện khi người tham gia đáp ứng đầy đủ những điều kiện pháp luật quy định.

Căn cứ áp dụng là Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, có hiệu lực từ ngày 15/8/2025.

Không phải cứ tự mua thuốc tại hiệu thuốc là được BHYT thanh toán

Theo Điều 58 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, phạm vi thuốc, thiết bị y tế được xem xét thanh toán trực tiếp khi người bệnh tự mua đã được xác định cụ thể.

Trong đó, đối với thuốc, quy định áp dụng cho những loại thuộc Danh mục thuốc hiếm do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Điều này đồng nghĩa với việc không phải tất cả các loại thuốc đang được bán tại hiệu thuốc đều thuộc diện BHYT thanh toán trực tiếp.

Đối với thiết bị y tế, chính sách áp dụng cho thiết bị thuộc loại C hoặc D. Tuy nhiên, một số trường hợp được loại trừ, bao gồm thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị đặc thù cá nhân và các thiết bị thuộc danh mục được phép mua bán như hàng hóa thông thường theo quy định.

Như vậy, người dân tự mua các loại thuốc thông thường tại nhà thuốc, chẳng hạn thuốc cảm, thuốc giảm đau hoặc thuốc điều trị bệnh thông thường, không đương nhiên được BHYT hoàn trả chi phí theo cơ chế này.

Ngay cả khi thuốc hoặc thiết bị y tế thuộc nhóm được quy định, người bệnh vẫn phải đáp ứng đồng thời những điều kiện cụ thể liên quan đến tình trạng cung ứng tại cơ sở khám chữa bệnh và phạm vi quyền lợi BHYT. 

4 điều kiện người bệnh cần đáp ứng để được thanh toán

Theo thông tin BHXH Việt Nam phổ biến, căn cứ Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện để được thanh toán trực tiếp.

Trước hết, tại thời điểm kê đơn hoặc chỉ định, cơ sở khám chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế cần thiết. Đối với thuốc, bệnh viện không có thuốc thương mại chứa hoạt chất được kê đơn hoặc thuốc cùng hoạt chất với nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng khác có thể thay thế. Đối với thiết bị y tế, cơ sở điều trị không có thiết bị được chỉ định và cũng không có thiết bị phù hợp để thay thế.

Điều kiện tiếp theo là không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Quy định này áp dụng trong những trường hợp cụ thể, chẳng hạn tình trạng sức khỏe không cho phép chuyển viện, cơ sở điều trị đang trong thời gian cách ly y tế hoặc cơ sở đang điều trị thuộc cấp chuyên sâu hay cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất trên địa bàn tỉnh, thành phố.

Bên cạnh đó, việc điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh cũng phải không thể thực hiện được. Điều này nhằm xác định rằng nhu cầu tự mua thuốc, thiết bị y tế của người bệnh phát sinh trong tình huống cơ sở điều trị không thể bảo đảm cung ứng bằng các phương án theo quy định.

Cuối cùng, thuốc hoặc thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định phải phù hợp phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh, thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT và đã được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại ít nhất một cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc.

Đáng chú ý, khoản 6 Điều 59 quy định cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo Mẫu số 11 ban hành kèm Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Đây là một trong những giấy tờ quan trọng để người bệnh thực hiện thủ tục thanh toán.

Như vậy, chỉ riêng việc bệnh viện hết thuốc chưa đủ để người bệnh tự mua bên ngoài rồi yêu cầu cơ quan BHXH hoàn trả.

Người bệnh được thanh toán bao nhiêu tiền và cần chuẩn bị những giấy tờ gì?

Theo Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế cho người bệnh theo các nguyên tắc cụ thể.

Đối với thuốc, căn cứ tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn mua tại cơ sở kinh doanh dược. Nếu thuốc có quy định riêng về tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán, việc chi trả phải tuân thủ những quy định đó.

Đối với thiết bị y tế, mức thanh toán cũng căn cứ vào số lượng và đơn giá trên hóa đơn mua hàng. Trường hợp thiết bị có quy định mức thanh toán, số tiền chi trả không được vượt quá mức quy định.

Ngoài ra, đơn giá làm căn cứ thanh toán còn chịu giới hạn theo kết quả đấu thầu. Nếu thuốc, thiết bị đã trúng thầu tại cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh điều trị, đơn giá tính thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất theo quy định.

Do đó, số tiền cơ quan BHXH thanh toán không nhất thiết bằng toàn bộ khoản tiền người bệnh đã bỏ ra mua thuốc, thiết bị y tế.

Về hồ sơ, căn cứ Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh cần chuẩn bị văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10, giấy tờ về thẻ BHYT và chứng minh nhân thân, giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh có xác nhận theo quy định, đơn thuốc nếu có, cùng hóa đơn và bảng kê chi phí.

Riêng trường hợp tự mua thuốc, thiết bị y tế, cần bổ sung phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế do cơ sở khám chữa bệnh cấp. Trường hợp mua thiết bị y tế phải có thêm phiếu chỉ định tương ứng.

Theo Điều 56, người bệnh hoặc thân nhân có thể nộp hồ sơ qua Cổng dịch vụ công quốc gia, ứng dụng của cơ quan BHXH, trực tiếp tại bộ phận một cửa hoặc qua dịch vụ bưu chính đến cơ quan BHXH có thẩm quyền.

Trường hợp hồ sơ hợp lệ và không phải sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH có trách nhiệm hoàn thành giám định và thanh toán trong thời hạn 25 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Người bệnh có thể nhận tiền mặt hoặc chuyển khoản.

Từ những quy định trên, người tham gia BHYT cần đặc biệt lưu ý khi phải tự mua thuốc, thiết bị y tế trong quá trình điều trị. Việc trao đổi với cơ sở khám chữa bệnh về điều kiện thanh toán, yêu cầu cấp giấy xác nhận và lưu giữ đầy đủ hóa đơn, chứng từ sẽ giúp bảo đảm quyền lợi, tránh phát sinh những khoản chi phí không được quỹ BHYT chi trả.