Ảnh minh họa ITN

Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) bắt đầu có hiệu lực. Đây là văn bản pháp lý được đánh giá là mang tính điều chỉnh lớn, tác động trực tiếp đến quyền lợi của hàng chục triệu người dân tham gia BHYT.

Ngoài việc mở rộng phạm vi và điều kiện hưởng quyền lợi, nghị định cũng bổ sung các quy định cụ thể về các trường hợp được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ, đồng thời đặt ra những chế tài rõ ràng đối với hành vi gian lận trong sử dụng BHYT.

Mở rộng mức hưởng cho người tham gia liên tục từ 5 năm

Một trong những điểm nổi bật được nhiều người quan tâm là quy định tại Điều 18 của nghị định: người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Khác với trước đây, thời gian gián đoạn tham gia BHYT sẽ được linh hoạt hơn. Nếu thời gian gián đoạn không quá 90 ngày, người dân vẫn được tính là tham gia liên tục. Một số trường hợp đặc biệt cũng được công nhận là duy trì liên tục, chẳng hạn: người đi công tác, học tập dài hạn ở nước ngoài; người theo gia đình công tác nhiệm kỳ; trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ; hoặc người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Đối với các trường hợp dữ liệu điện tử chưa đầy đủ, cơ quan BHXH sẽ căn cứ vào giấy tờ hợp pháp như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận quá trình công tác… để đảm bảo quyền lợi.

Quy định mới cũng tạo điều kiện cho những người từng phục vụ trong quân đội, công an, tổ chức cơ yếu hoặc dân quân thường trực. Khi chuyển ngành, nghỉ hưu hoặc thôi việc, thời gian tham gia BHYT trước đây sẽ được cộng dồn vào quá trình tính 5 năm liên tục.

Từ thời điểm đủ điều kiện, người bệnh sẽ được miễn toàn bộ phần cùng chi trả cho đến hết ngày 31/12 năm đó. Nếu lương cơ sở thay đổi trong năm, mức trần chi phí sẽ được điều chỉnh theo công thức mới; tuy nhiên, những người đã chi trả vượt trần trước thời điểm thay đổi sẽ không phải đóng thêm.

Mức hưởng theo từng nhóm đối tượng

Điều 15 của Nghị định 188/2025 quy định rõ mức hưởng của các nhóm đối tượng. Người thuộc các khoản 2 và 6 Điều 5 của nghị định được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi. Đây thường là các nhóm yếu thế như trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, người hưởng lương hưu…

Những đối tượng khác, như quy định tại các khoản 1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5, được hưởng 80% chi phí.

Đối với quân nhân, công an và người làm công tác cơ yếu, khi khám, chữa bệnh tại các cơ sở ngoài hệ thống quản lý của Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an, quyền lợi được tính theo mức quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP (đã sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 74/2025/NĐ-CP).

5 trường hợp được thanh toán dù chưa xuất trình thẻ BHYT

Một thay đổi được đánh giá là mang tính nhân văn và thực tiễn cao là việc mở rộng các trường hợp được thanh toán BHYT khi chưa xuất trình thẻ. Cụ thể, có 5 trường hợp:

Trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT, chỉ cần xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh để được hưởng quyền lợi như người có thẻ.

Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin, được dùng giấy hẹn của cơ quan BHXH kèm giấy tờ tùy thân.

Người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong, không yêu cầu xuất trình thẻ ngay khi tiếp nhận.

Người bị mất, hỏng hoặc sai thông tin thẻ BHYT chưa kịp điều chỉnh vẫn được hưởng quyền lợi.

Người thuộc nhóm ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ cần giấy tờ chứng minh thuộc nhóm đối tượng.

Các cơ sở khám, chữa bệnh sẽ phối hợp với cơ quan BHXH để xác thực mã số BHYT và thực hiện thanh toán theo đúng mức hưởng.

Thu hồi, tạm giữ, tạm khóa thẻ BHYT trong các trường hợp vi phạm

Bên cạnh mở rộng quyền lợi, nghị định cũng siết chặt kỷ luật trong việc sử dụng thẻ BHYT. Theo Điều 20 của Luật BHYT và các hướng dẫn tại Nghị định 188/2025, thẻ sẽ bị thu hồi trong các trường hợp.

Cung cấp thông tin gian lận để được cấp thẻ hoặc hưởng quyền lợi. Người có tên trên thẻ không còn thuộc nhóm tham gia BHYT.

Ngoài ra, thẻ có thể bị tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng nếu người đi khám, chữa bệnh sử dụng thẻ của người khác. Trong trường hợp này, cả người cho mượn và người mượn đều phải nộp phạt và khắc phục hậu quả theo quyết định xử phạt vi phạm hành chính trước khi thẻ được mở khóa hoặc trả lại.

Khi phát hiện vi phạm, cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo ngay cho cơ quan BHXH để xử lý. Cơ quan BHXH phải thông báo cho người tham gia về việc thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa thẻ.

Việc mở rộng các trường hợp thanh toán khi chưa xuất trình thẻ sẽ giúp hàng triệu người, đặc biệt là nhóm yếu thế, tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời. Song song đó, các chế tài đối với hành vi gian lận sẽ giúp giảm tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, vốn là vấn đề gây áp lực tài chính trong nhiều năm qua.

Với những người đã tham gia BHYT lâu dài, chính sách 100% chi trả khi vượt trần 6 tháng lương cơ sở là một bảo đảm đáng kể về tài chính, nhất là trong bối cảnh chi phí y tế ngày càng tăng.

Nghị định 188/2025 không chỉ điều chỉnh kỹ thuật tính toán quyền lợi, mà còn mang ý nghĩa điều chỉnh hành vi và tăng tính minh bạch trong quản lý quỹ BHYT. Người dân được bảo vệ tốt hơn trước các tình huống khẩn cấp hoặc bất khả kháng, đồng thời được khuyến khích duy trì tham gia liên tục.

Tuy nhiên, để các quy định mới đi vào cuộc sống, cần tăng cường truyền thông để người dân hiểu rõ quyền và nghĩa vụ của mình. Các cơ sở y tế cũng cần nâng cao năng lực xác thực và phối hợp thông tin với cơ quan BHXH, đảm bảo không bỏ sót hoặc gây phiền hà cho người bệnh.