I.ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghiên cứu của Klein cho thấy khoảng 70 đến 75% phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm Candida ít nhất một lần trong đời và khoảng 5 đến 8% trong số đó tái phát hàng năm. 

Theo phần lớn các nghiên cứu, chủng Candida hay gặp nhất trong bệnh cảnh viêm âm đạo do nấm Candida là C. albicans chiếm khoảng 85-90 %, đứng thứ hai là C. glabrata, còn lại là các loài C. tropicalis, C. krusei,...

Tuy nhiên, hiện nay tỷ lệ mắc các chủng Candida non albican đã tăng lên khoảng 10% đến 45%. Candida non albican có mức độ nhạy cảm với các thuốc kháng nấm nhóm azole kém hơn nhiều so với Candida albican, do đó đòi hỏi cần phải nuôi cấy và định danh để xác định chính xác chủng nấm Candida gây bệnh trước khi điều trị, từ đó lựa chọn được thuốc kháng nấm phù hợp.

khoảng 70 đến 75% phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm Candida ít nhất một lần trong đời và khoảng 5 đến 8% trong số đó tái phát hàng năm

Thuốc chống nấm nhóm azole được chấp thuận vào cuối những năm 1980 đầu 1990 và là một tiến bộ lớn trong việc điều trị nấm Candida vì tính hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên tỉ lệ viêm đạo do nấm Candida ngày càng gia tăng, dẫn đến việc sử dụng rộng rãi thuốc nhóm chống nấm này, cùng với tình trạng tăng nhiễm các chủng Candida non albicans đã thúc đẩy hiện tượng kháng thuốc và tái phát4. Để giải quyết vấn đề này, cần có các nghiên cứu về thuốc kháng nấm mới hoặc các thuốc có tác dụng bổ trợ có thể kết hợp với thuốc kháng nấm để làm tăng hiệu quả điều trị. Lactobacilli là một họ vi khuẩn chiếm chủ yếu trong thành phần vi hệ của âm đạo. Lactobicilli giúp tạo ra độ pH acid, ức chế sự phát triển của các vi sinh vật gây bệnh như nấm, các vi khuẩn có hại và giúp cân bằng vi hệ âm đạo. Thực tế trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được tính hiệu quả của việc bổ sung Lactobacilli trong điều trị viêm âm đạo. Tuy nhiên tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh vai trò của Lactobacilli trong điều trị viêm âm đạo do nấm Candida.

 Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu : “ Tỉ lệ Candida gây viêm âm hộ, âm đạo và hiệu quả điều trị của phương pháp kết hợp giữa Lactobacilli với Econazole” với 2 mục tiêu:

Mục tiêu 1: Xác định tỉ lệ mắc các loài nấm Candida gây viêm âm hộ, âm đạo

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp kết hợp giữa Lactobacilli với Econazole

II.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Mục tiêu 1: Bệnh nhân đến khám vì hội chứng tiết dịch niệu đạo tại Khoa Khám bệnh và Khoa Xét nghiệm Vi sinh Nấm Ký sinh trùng, Bệnh viện Da liễu Trung ương 12/2021 đến 08/2022.

Mục tiêu 2: Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm âm đạo do nấm Candida.

Tiêu chuẩn lựa chọn

• Bệnh nhân có hội chứng tiết dịch niệu đạo.
• Phụ nữ tuổi từ 18-49, đã có quan hệ tình dục.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

Mục tiêu 2: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.

Cỡ mẫu

Mục tiêu 1: chọn mẫu thuận tiện. Thực tế thu thập đươc 1134 bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn. 

Mục tiêu 2: cỡ mẫu được tính theo công thức thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của WHO: cỡ mẫu tính được là: n1=n2=31 bệnh nhân. Nhóm nghiên cứu dự tính 10% bỏ cuộc, do đó, cỡ mẫu dự kiến là 70 bệnh nhân cho cả 2 nhóm thử nghiệm và nhóm đối chứng.

Các bước tiến hành nghiên cứu

Mục tiêu 1: 1134 bệnh nhân được khám và lấy bệnh phẩm. Có 261 chủng Candida phân lập được. Tiến hành định danh đến mức độ loài bằng máy định danh MALDITOF cho 261 chủng Candida này.

Mục tiêu 2:

• Làm bệnh án nghiên cứu và khám lâm sàng
• Xét nghiệm: soi tươi tìm nấm, nuôi cấy xác định chủng nấm.
• Tiến hành điều trị:Chọn 70 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm:

+ Nhóm 1: gồm 35 bệnh nhân điều trị bằng Econazol nitrate 150mg/viên đặt âm đạo với liều: 1 viên vào ngày thứ 1 và 1 viên vào tối ngày thứ 4. Từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 đặt mỗi ngày 1 viên Lactobacilli trước ngủ.

       + Nhóm 2: gồm 35 bệnh nhân được điều trị bằng Econazol nitrate 150mg/viên đặt âm đạo với liều: 1 viên vào ngày thứ 1 và 1 viên vào tối ngày thứ 4.

• Đánh giá kết quả điều trị: ngày thứ 14, ngày thứ 28 từ thời điểm bắt đầu điều trị.
• Đánh giá kết quả: Sau khi khám và làm xét nghiệm vào ngày 14 và 28
• Hết hoặc giảm triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nấm âm tính: Kết quả tốt
• Các triệu chứng không giảm hoặc nặng thêm, xét nghiệm nấm dương tính: Kết quả kém.

2.5. Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu xử lý số liệu bằng phần mềm IBM SPSS 20.0

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức Bệnh viện Da liễu Trung Ương. Các thông tin cá nhân người bệnh tham gia nghiên cứu được giữ bí mật. Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho nghiên cứu.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Xác định các chủng nấm Candida trên bệnh nhân viêm âm hộ âm đạo

Trong thời gian từ tháng 12 năm 2021 đến tháng 8 năm 2022 có tổng 1134 bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương vì HCTDAĐ. Trong đó có 261 bệnh nhân bị viêm âm đạo do nấm Candia.

Bảng 3. 1. Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm đường âm đạo do Candida bệnh nhân có HCTDAĐ

Bảng 1: Trong tổng số 1134 bệnh nhân có HCTDAĐ có 261 bệnh nhân nhân nhiễm nấm Candida âm đạo, chiếm 23%.

Biểu đồ 3. 1. Tỷ lệ các chủng nấm Candida

Biểu đồ 1: Số lượng bệnh nhân mắc chủng nấm C. albicans chiếm tỉ lệ cao nhất là 62,86%, tiếp đến là chủng C. glabrata với tỉ lệ 17,14%, chủng C. krusei với tỉ lệ 14,29%. Hiếm gặp là C. tropicalis 3,4% và C. prapsilosis 1,43%.

3.2. Kết quả điều trị bằng Econazol kết hợp Lactobacilli trên bệnh nhân viêm âm đạo do nấm Candida

Trong tổng số 70 BN tham gia điều trị, có 3 BN bỏ điều trị. Kết quả điều trị của các bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị sau 14 và 28 ngày như sau:

3.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân hết triệu chứng cơ năng (n = 67)

Bảng 2: Các triệu chứng giảm rõ rệt sau 14 và 28 ngày điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỉ lệ đái buốt/đái rắt hết hoàn toàn sau 28 ngày điều trị, tỉ lệ đau khi QHTD chỉ còn 1 trường hợp chiếm 1,49%. Tuy nhiên tỉ lệ tiết dịch âm đạo và ngứa còn cao sau 28 ngày điều trị (32,84% và 29,85%).

Bảng 3.3. Tính chất dịch âm đạo của hai nhóm trước và sau điều trị 14 ngày, 28 ngày

Bảng 3: Tính chất dịch màu trắng giảm từ 41,79% xuống còn 20,9% sau 28 ngày điều trị, dịch váng sữa giảm từ 64,18% xuống còn 17,91% sau 28 ngày điều trị. Tỉ lệ dịch lẫn mủ hết hoàn toàn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.4. Kết quả của hai nhóm sau 14 ngày và 28 ngày điều trị

Bảng 4: Kết quả điều trị tốt ở nhóm 1 sau 14 ngày là 91,18% cao hơn ở nhóm 2 là 72,73%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả điều trị tốt ở nhóm 1 sau 28 ngày là 88,24% cao hơn ở nhóm 2 là 69,7%. Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.5. So sánh tác dụng phụ của nhóm 1 và nhóm 2 sau 28 ngày điều trị

Bảng 5: Cả 2 nhóm đều không có tác dụng phụ toàn thân. Tỉ lệ đỏ, rát, ngứa thấp và không khác biệt ở 2 nhóm nghiên cứu.

IV. BÀN LUẬN

4.1. Xác định các chủng nấm Candida trên bệnh nhân viêm âm hộ âm đạo

Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy qua nuôi cấy và định danh, chúng tôi xác định được số lượng bệnh nhân mắc chủng nấm C. albicans chiếm tỉ lệ cao nhất là 62,86%, tiếp đến là chủng C. glabrata với tỉ lệ 17,14%, chủng C. krusei với tỉ lệ 14,29%. Hiếm gặp là C. tropicalis 3,4% và C. prapsilosis 1,43%.

Tuy có sự khác biệt về phân bố tỷ lệ loài C. albicans nhưng đều phủ hợp với y văn cho biết tỷ lệ phân bổ chủng nấm C. albicans trong  nhiễm nấm âm đạo dao động trong khoảng từ 51% - 70%

 Tỷ lệ bệnh nhân xác định là viêm âm đạo do chủng nấm C. albicans là cao nhất trong nghiên cứu. Thấp hơn so với nghiên cứu F. Bolouri (2009) với tỉ lệ là 78,1%5 và Helen (62,86% < 78,6%)6.  Tuy nhiên nhìn chung, trong các nghiên cứu trên tỷ lệ bệnh nhân viêm âm đạo do C. albicans vẫn là cao nhất. Tuy có sự khác biệt về phân bố tỷ lệ loài C. albicans nhưng đều phủ hợp với y văn cho biết tỷ lệ phân bổ chủng nấm C. albicans trong  nhiễm nấm âm đạo dao động trong khoảng từ 51% - 70%.

4.2. Kết quả điều trị bằng Econazol kết hợp Lactobacilli trên bệnh nhân viêm âm đạo do nấm Candida

Nghiên cứu trên 67 bệnh nhân, bảng 3.2 và bảng 3.3 cho thấy các triệu chứng giảm rõ rệt sau 14 và 28 ngày điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỉ lệ đái buốt/ đái rắt hết hoàn toàn sau 28 ngày điều trị, tỉ lệ đau khi QHTD chỉ còn 1 trường hợp chiếm 1,49%. Tuy nhiên tỉ lệ tiết dịch âm đạo và ngứa còn cao sau 28 ngày điều trị (32,84% và 29,85%).

Các triệu chứng giảm rõ rệt sau 28 ngày điều trị ở cả 2 nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Chưa tìm thấy sự khác biệt về tỉ lệ các triệu chứng của 2 nhóm sau 28 ngày điều trị với p>0,05. Tính chất dịch màu trắng giảm từ 41,79% xuống còn 20,9% sau 28 ngày điều trị, dịch váng sữa giảm từ 64,18% xuống còn 17,91% sau 28 ngày điều trị. Tỉ lệ dịch lẫn mủ hết hoàn toàn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Trong nghiên cứu này, để đánh giá hiệu quả điều trị, chúng tôi lựa chọn phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Chọn 70 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn, ngẫu nhiên chia thành hai nhóm:

• Nhóm 1: gồm 35 bệnh nhân điều trị bằng Econazole nitrate 150mg/viên đặt âm đạo với liều: 1 viên vào ngày thứ 1 và 1 viên vào tối ngày thứ 4. Từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 đặt mỗi ngày 1 viên Lactobacilli trước ngủ. Thuốc được đặt sâu vào âm đạo trước khi đi ngủ.
• Nhóm 2: gồm 35 bệnh nhân được điều trị bằng Econazole nitrate 150mg/viên đặt âm đạo với liều: 1 viên vào ngày thứ 1 và 1 viên vào tối ngày thứ 4. Thuốc được đặt sâu vào âm đạo trước khi đi ngủ.
• Các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian điều trị và đánh giá kết quả điều trị vào ngày 14 và 28 sau điều trị.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau 14 ngày điều trị, tỷ  lệ bệnh nhân có kết quả tốt ở nhóm 1 là 91,18% cao hơn ở nhóm 2 là 72,73%.  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sau 28 ngày điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có quả điều trị tốt ở nhóm 1 sau 28 ngày là 88,24% cao hơn ở nhóm 2 là 69,7%. Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.  Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác ở trong và ngoài nước. Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định rằng Econazole nitrate kết hợp Lactobacilli có kết quả tốt hơn Econazole sau khi kết thúc quá trình điều trị và theo dõi sau 28 ngày. Năm 1982, Stettendorf và CS đã thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên hai nhóm bệnh nhân (mỗi nhóm 57 người). Kết quả cho thấy khoảng 90% số bệnh nhân không còn nấm âm đạo sau 4 tuần theo dõi.

Vicariotto với nghiên cứu thử nghiệm 2 vi sinh vật Lactobacillus fermentum LF15 (DSM 26955) và L. plantarumLP01 (LMG P-21021) được đưa vào âm đạo bằng viên đặt âm đạo giải phóng chậm, cho kết quả giảm đáng kể điểm số Nugent xuống dưới ngưỡng 7 sau 28 ngày ở 22 bệnh nhân 24 tuổi trong nhóm hoạt động (91,7%, P <0,001 ). Tám phụ nữ (33,3%) ghi nhận điểm Nugent từ 4 đến 6, bằng chứng của tình trạng trung gian, trong khi 14 phụ nữ (58,3%) còn lại cho điểm <4, do đó cho thấy sự phục hồi của hệ vi sinh vật âm đạo sinh lý.

V. KẾT LUẬN

Số lượng bệnh nhân mắc chủng nấm C. albicans chiếm tỉ lệ cao nhất là 62,86%, tiếp đến là chủng C. glabrata với tỉ lệ 17,14%, chủng C. krusei với tỉ lệ 14,29%. Hiếm gặp là C. tropicalis 3,4% và C. prapsilosis 1,43%.

Các triệu chứng giảm rõ rệt sau 14 và 28 ngày điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Điều trị bằng Econazole đơn thuần hoặc kết hợp đều cho hiệu quả điều trị tốt sau 28 ngày điều trị, tuy nhiên nhóm kết hợp Econazole và Lactobacilli cho hiệu quả cao hơn.

 Nhóm nghiên cứu: Trần Cẩm Vân,  Mai Thị Trang ,Ngô Thị Hiền (Bệnh viện Da liễu Trung Ương; Trường Đại học Y Hà Nội)